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Bewegung in der Pflege

Dekubitus (Druckgeschwür)

Definition: Ein Dekubitus (Druckgeschwür) ist ein Druckgeschwür, das durch länger anhaltenden Druck eine Schädigung der Haut und des darunter liegenden Gewebes verursacht. Im Volksmund wird der Dekubitus (Druckgeschwür) auch als "Wundliegen" bezeichnet. Die Mehrzahl von Dekubitus (Druckgeschwür) lautet Dekubiti. Weitere Begriffe die verwendet werden sind Dekubitus (Druckgeschwür)ulkus oder Dekubitalulcera in der Mehrzahl.

Der Dekubitus (Druckgeschwür) gehört zu den häufigsten und wichtigsten pfelgerischen Problemen im Alltag. Ein Dekubitus (Druckgeschwür) lässt sich in sehr vielen Fällen durch richtiges pflegerisches Management vermeiden. Das Wissen um die Entstehung, die Risikofaktoren und die Prophylaxe eines Dekubitus (Druckgeschwür) stellt somit eine der wichtigsten pflegerischen Kompentenzen dar.

Ursachen des Dekubitus (Druckgeschwür)

Grundsätzlich gilt, dass der Dekubitus (Druckgeschwür) ein durch länger anhaltenden Druck entstandenes Geschwür darstellt. Doch der Druck alleine ist noch keine ausreichende Erklärung für die unterschiedlichen Ausprägungen, die man bei Patienten mit Dekubitus (Druckgeschwür) findet. So erleiden die einen Patienten sehr früh einen Dekubitus (Druckgeschwür), während andere Patienten eine höhere Toleranz für Druckbelastungen der Haut zeigen. Der Dekubitus (Druckgeschwür) ist somit ein multifaktorelles Geschehen, bei dem mehrere Faktoren eine Rolle spielen. Es sind dies:

Der Druck als komprimierende Kraft die auf ein Hautareal wirkt.
Die Druckdauer (Zeit)
Die Druckstärke (Intenität)
Der Ort auf den der Druck wirkt (Prädilektionsstellen)
Die Gewebstoleranz (Hautzustand) für Druck und Sauerstoffmangel.
Die vorhandene Mobilität des Patienten
Die Kooperationsbereitschaft des Patienten

Prinzipiell gilt: Ohne Druck über einen gewissen Zeitraum entseht kein Dekubitus (Druckgeschwür). Das Verständnis dafür, dass es sich bei der Dekubitisentstehung um eine multikausales Geschehen handelt, ermöglicht der professionellen Pflegeperson jedoch individuell das Risiko abzuschätzen und die richtigen Massnahmen zu setzen.

Der Druck als zentrale Ursache für die Entstehung eines Dekubitus (Druckgeschwür)

Prinzipiell entsteht ein Druckgeschwür wenn der Auflagendruck über dem Kapillardruck liegt. Der Auflagendruck "schnürt" dann die Durchblutung ab, das Gewebe kann nicht mehr mit Sauerstoff versorgt werden, Abbauprodukte können nicht mehr aus dem Gewebe abtransportiert werden - es kommt zur Schädigung der Haut. Der Kapillardruck beträgt durschnittlich etwa 47mm Hg, was einem recht geringen Druck entspricht.

Physikalisch ist der Druck als Kraft pro Fläche definiert. In Bezug auf den Dekubitus (Druckgeschwür) entspricht die Kraft dem Körpergewicht des Patienten und die Fläche dem Auflagedruck der auf das jeweilige Hautareal wirkt. Daraus kann man zwei Dinge schließen:

Je höher das Körpergewicht, desto höher der Auflagedruck, desto höher die Dekubitus (Druckgeschwür)gefahr.
Je niedriger die Auflagefläche, desto höher der Druck. Wenn das Körpergewicht des Patienten auf einen kleinen Hautbereich wirkt, dann ist die Dekubitus (Druckgeschwür)gefahr sehr hoch. So ist z.B. bei der Seitenlage der leicht zu tastende Knochenvorsprung des Oberschenkels (der Trochanter major) besonders gefährdet. Aus der Erkenntnis der kleinen Auflagefläche ergibt sich auch, dass man unbedingt vermeiden muss, dass kleine Druckstellen entstehen (z.B. durch vergessene Pflegemittel wie Verschlusskappen von Salben und Cremen, Verschlusskappen von Spritzen oder Kanülen, Katheter, etc.).

Aus den oberen Erkenntnissen könnte man schließen, dass adipöse Patienten ein erhöhtes Risiko für einen Dekubitus (Druckgeschwür) aufweisen. Tatsächlich sind aber vor allem die stark untergewichtigen Patienten stark Dekubitisgefährdet. Dies liegt vor allem daran, dass es bei starkem Untergewicht die Knochenvorsprünge verstärkt hervortreten und damit zahlreiche kleine Auflagenflächen herausbilden.

Die Kräfte die Wirken können sind entweder komprimierende Kräfte oder Scherkräfte. Komprimierende Kräfte wirken senkrecht auf das Gewebe entweder von außen (z.B. durch die Matratze, Katheter, Sonden, Bettlaken) oder von innen durch Knochenvorsprünge der Haut. Scherkräfte wirken parallel zum Gewebe. Sie treten vor allem bei Patienten in Seitenlage oder im Sitzen auf, wenn es zum Herabrutschen des Körpers kommt und die Haut auf der Unterlage fixiert bleibt. Dadurch kommt es zur Verschiebung der Gewebsschichten.

Die Druckdauer als wesentlicher Faktor der Dekubitus (Druckgeschwür)entstehung

Nicht nur die Stärke des Druckes ist relevant für die Dekubitus (Druckgeschwür)entstehung, auch die Zeit in der die Druckbelastung auftritt ist relevant für die Entstehung eines Dekubitus (Druckgeschwür). Sehr hohe Druckspitzen über einen kurzen Zeitraum können von gesunder Haut meist gut kompensiert werden. Steigt aber der Auflagendruck für längere Zeit über den Kapillardruck kommt es zum Dekubitus (Druckgeschwür). Aus den bisherigen Erfahrungen im Umgang mit dem Dekubitus (Druckgeschwür) gilt, dass ein Druck der länger als zwei Stunden auf ein Hautareal wirkt und höher als der Kapillardruck ist zu einem Druckgeschwür führt. Prinzipiell gilt somit, dass ein Lagerung bei Dekubitus (Druckgeschwür)gefährdeten Patienten alle zwei Stunden stattfinden muss.

CAVE: Diese Zweistundenmarke ist nur ein Richtwert. Bei Patienten mit Durchblutungsstörungen kann die Zeit bis zur Entstehung des Druckgeschwürs deutlich geringer sein. Genauso kann es sein, dass der Patient eine gewisse Restmobilität aufweist, sich also selbst bewegt und zudem ein guten Hautzustand aufweist - dann kann die Umlagerungszeit auch länger sein. Auch hier gilt wieder, dass die Dekubitus (Druckgeschwür)entstehung ein multifaktorelles Geschehen ist, die Handlungen müssen immer individuell dem Patienten angepasst werden. Weiter unten wird noch besprochen, wie man die Dekubitus (Druckgeschwür)gefährdung eines Patienten abschätzen kann.

Druckdauer und Druckintensität werden somit von verschiedenen Faktoren beeinflusst:

Körpergewicht: Bei abgemagerten Patienten findet man höhere Spitzendrücke als normalgewichtige Patienten, da die Knochevorsprünge vermehrt hervortreten. Übergewichtige Patienten zeigen ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Dekubitus (Druckgeschwür), weil größere Bereiche der Haut mit einem erhöhten Druck belastet werden.
Die Mobilität des Patienten trägt maßgeblich zur Dekubitus (Druckgeschwür)entstehung bei. Liegt eine totale Unbeweglichkeit vor (z.B. bei komatösen Patienten) kommt es rascher zur Dekubitus (Druckgeschwür)entstehung als bei Patienten die sich zeitweise Bewegen. Bereits eine sehr kurze Zeit der Druckentlastung trägt zur maßgeblichen Erhohlung des Hautareals bei. Umgekehrt kann aber eine erhöhte Mobilität dazu führen, dass der Patient sich häufig aus seiner Lagerung heraus bewegt und sich in die immer selbe Lage zurückdreht. Sehr viele Patienten mit einer geringen Mobilität neigen dazu sich immer wieder in die Rückenlage zu bewegen, was das Risiko für einen Dekubitus (Druckgeschwür) am Steissbereich erhöht.
Die Körperposition hat einen Einfluss auf die Dekubitus (Druckgeschwür)entstehung. Bei der Rückenlage sind die Kräfte in aller Regel gleichmäßiger und größer verteilt als in Seitenlage. In Seitenlage sinkt der Bereich des Auflagendrucks, zudem entstehen in Seitenlage Scherkräfte.
Die Hautfeuchtigkeit: bei schwitzenden Patienten wird die Haut aufgeweicht (mazeriert), die Haut wird zum einen verletzlicher, gleichzeitig steigt durch das Schwitzen die Reibung - die Scherkräfte nehmen zu.
Unterlage: Je härter die Unterlage, desto geringer die Auflagefläche auf die der Druck verteilt werden kann. Weiche unterlagen verteilen den Druck gleichmäßiger. Als Hilfsmittel zur Dekubitus (Druckgeschwür)prophylaxe können deshalb Schaumstoffe verwendet werden. In weiterer Folge können auch spezielle luftgefüllte Matratzen verwendet werden.
Schmerzempfindung des Patienten: manche Erkrankungen (z.B. ein langjähriger schlecht behandelter Diabetes, langjähriger Alkoholmissbrauch) führen zu einer Störung der Schmerzempfindung und der Reaktion. Beim Gesunden signalisiert der auftretende Schmerz bei Druckbelastung, dass eine Druckentlastung notwendig ist. Fehlt diese Schmerzempfindung ist die adäquate Reaktion beeinträchtigt. Z.B. entstehen beim Zuckerkranken (Diabetes) durch Druckstellen an schlecht sitzenden Schuhen oft massive Druckgeschwüre wenn das Schmerzempfinden abnimmt. Ein Gesunder würde sofort die Schuhe abziehen oder wechseln.

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Die Mobilität ist eine der grundsätzlichen Betätigungsfelder in der Pflege von Menschen.