Dermatologie und Venerologie
KRANKHEITEN DER HAUTANHANGSGEBILDE:TALGDRUSEN
Akne vulgaris
Definition: Akne vulgaris ist eine selbstlimitierte entzündliche Dermatose fast ausschließlich der Adoleszenz. Ihre Primär läsion ist der Comedo, ihr Erscheinungsbild ist durch einen gesetzmäßigen Ablauf entzündlicher Veränderungen des Comedo gekennzeichnet, ihr Endzustand ist narbige Abheilung.
Die Akne vulgaris ist außerordentlich häufig und tritt wahrscheinlich bei jedem Individuum während der Pubertät zumindest in Minimalform in Erscheinung. Die Geschlechter sind etwa gleich häufig betroffen, doch ist der Verlauf bei Knaben oft schwerer. Die ersten Manifestationen fallen gewöhnlich in das 12. Lebensjahr oder sogar noch früher ( bei Mädchen häufig vor der Menarche. Die Intensität der Akne ist außerordentlich unterschiedlich; es besteht ein genetischer Faktor ( schwere Akneformen familiär gehäuft ). Faustregel: je früher der Beginn, desto schwieriger der Verlauf. Ähnlich schwankend wie der Beginn ist auch das spontane Ende der Akne; dieses fällt meist mit dem Ende der Pubertät zusammen, doch können insbesondere Frauen weiter bis zum 3o. Lebensjahr an forider Akne leiden. Hiebei spielen Sekundärfaktoren ( Kosmetika, Manipulation ) eine bedeutende Rolle.
Primäreffloreszenz: der Comedo ( Mitesser ) ist definiert, als eine auf Hyperkeratose des Follikelostiums beruhende Talgretentionszyste. Man unterscheidet sogenannte offene und geschlostene Comedonen. Bei den offenen (schwarzen) Comedonen klafft die Follikelöffnung, darinnen sieht man den am oberen Pol schwarzen Horn-Lipid-Pfropf. Im Gegensatz dazu erscheinen die geschlossenen weißen Comedonen (das Follikelostium ist zur Gänze oder weitgehend verschlossen ) als weißliche Papel. Hier scheint der Talg durch Die geschlossenen Comedonen neigen viel mehr als die offenen zur Entzündung und eitrigen Einschmelzung ( " Zeitbombe " ). Offene und geschlossene Comedonen treten zumeist parallel auf.
Klinisches Bild
Je nach dem Entwicklungsstadium unterscheidet man folgende Erscheinungstypen der Akne vulgaris: die Erstmanifestation ist die Akne comedonica, die durch mehr oder minder zahlreiche Comedonen vorwiegend an Stirn, Nase, nasolabial und im Kinnbereich gekennzeichnet ist. Dieses Stadium kann-monate- bis jahrelang dauern und wird vom Träger häufig wenig beachtet. Im späteren Verlauf kommt es zur entzündlichen Veränderung an Comedonen vorerst ohne, später mit Pustelbildung ( Akne papulo-pustulosa). Dieses Stadium stellt die Kulmination bei durchschnittlich schwer verlaufenden Fällen dar, bleibt durch einige Jahre bestehen, um anschließend spontan abzuheilen. Jede Pustel hinterläßt eine meist eingezogene, selten hypertrophe Narbe, deren Größe sich nach der Größe der vorangegangenen Pustel richtet. Im durchschnittlichen Fall sind die überbleibenden Narben wenig auffällig. Bei weiterem Fortschreiten der Akne entstehen durch perifollikuläre Entzündung knotige entzündliche Infiltrate und ausgedehnte Abszesse, die aus geplatzten follikulären Pusteln entstehen und im Extremfall weite Teile der Haut unterminieren können ( Akne nodulo-cystica bzw. Akne vulgaris conglobata ). Gerade in solchen ausgedehnten Fällen ist die begleitende Entzündung und damit die Schmerzhaftigkeit oft geringer als erwartet. Extram ausgeprägte Fälle dieser Art sind durch ein buntes Nebeneinander von allen bisher beschriebenen Läsionen und zusätzlich sehr auffälligen, wie gestrickt aussehenden atrophen und hypertrophen Narben gekennzeichnet. Auch im Abheilungsstadium bleiben die Narben weiterhin sehr auffällig ("Pockennarbig").
Abbildungen zur Akne vulgaris finden Sie hier.
Pathophysiologie der Akne vulgaris
Unter dem Einfluß der Androgene kommt es in der Pubertät zur Volumszunahme der Talgdrüsen und zur Steigerung der Lipidsynthese. Diese Reaktion wird durch Androgenrezeptoren in den Talgdrüsen mediiert. Die Talgdrüsen sind in ähnlicher Weise androgen-sensitiv wie die Haarfollikel der Bartregion. Kastraten entwickeln
keine oder nur geringfügige Akne. Bei Frauen kommt es zur charakteristischen prämenstruellen Verschlechterung der Akne durch die höheren Progesteronspiegel ( Androgen-ähnliche Wirksamkeit). Gleichzeitiq mit der Steigerung des Talgflusses kommt es im mittleren Anteil des Follikelinfundibulums zur Proliferationssteigerung des Follikelepithels. Das Resultat ist ein Pfropf, der den Haarfollikel in der Gegend des Infundibulums ausfüllt und auftreibt. Proximal davon kommt es zum Stau der intensiv weiterproduzierten Lipidmassen. Es entsteht ein Lipid-Keratin gefüllter Sack, der Comedo. Die Ursache der follikulären Hyperkeratose ist nicht genau bekannt; entweder ist auch sie eine direkte Folge der Hormoneinwirkung, oder sie ist eine sekundäre Erscheinung durch die Talghyperproduktion. Gleichzeitig mit der Comedobildung kommt es auch zur sprunghaften Prolilferation eines sonst meist apathogenen Begleitkeimes der Haut ( Corynebacterium acnes ). Diese Keime finden im Comedo ideale Lebensbedingungen vor und spalten mit Linasen' die reichlich vorhandenen Neutralfette auf; die entstehenden freien Fettsäuren besitzen eine starke inflammatorische Wirkung und führen zu Leukotaxis und weiterem Druckanstieg innerhalb des Comedos. Letzteres platzt entweder spontan oder unter Hilfestellung des Patienten ( Ausdrücken ! ) und ergießt seinen Inhalt in das umgebende Bindegewebe. Die außerordentlich irritierenden Inhaltsstoffe ( freie Fettsäuren ) führen zu einer heftigen entzündlichen, abszedierenden Reaktion ( Pustel). Klarerweise neigen geschlossene Comedonen mehr zur Ruptur als die offenen, da sich hier der Druckanstieg nach außen entladen kann. Treffender Vergleich der geschlossenen Comedonen: eine Zeitbombe, die durch das Hinzutreten des Propionobacterium acnes gezündet wird.
Therapie der Akne vulgaris
Die verschiedenen Therapiemöglichkeiten setzen an ganz verschiedenen Gliedern der pathogenetischen Kette an. Die wesentlichst Säule der Aknetherapie ist die lokale Behandlung mit Vitamin-A-Säure; dieser Wirkstoff besitzt einen starken antikeratinisierenden Effekt, löst bestehende follikuläre Hornpföpfe auf und verhindert die Ausbildung neuer. Die Behandlung mit Vitamin-A-Säure ist langwierig und muß so lange weitergeführt werden, als die Neigung zu Akne besteht ( über Jahre). Der große Nachteil der Vitamin A Säure ist deren hohe fruchtschädigende Wirkung, weshalb während der Anwendung und je nach Produkt Monate bis Jahre! danach eine sichere Verhütung stattfinden muss.
Nach einer Anfangsphase von etwa 3 Wochen, innerhalb derer gelegentlich auch scheinbare Verschlechteruna der Akne durch synchrones " Reifen " der Comedonen eintritt, kommt es zum succesiven Verschwinden derselben. Lokale Vitamin-A-Säure wirkt allerdings leicht irritierend und muß sorgsam angewendet werden ( auch gewisse Lichtempfindlichkeit ). Während Vitamin-A-Säure allein nur bei Akne comedonica und milder Akne papulo-pustulosa angezeigt ist, ist bei intensiven entzündlichen Fällen von Akne eine Behandlung mit oralen Tetracyclinen angezeigt.
Dies deshalb, weil der " Erreger " der Akne außerordentlich tetracyclinempfindlich ist und obendrein die von diesen Keimen erzeugten Lipasen durch Tetracycline gehemmt werden. Tetracycline zerstören also die mikroiologische Komponente der Akne und müssen so lange angewendet werden, als abszedierende Veränderungen vorhanden sind. Dies ist gewöhnlich 1 - 2 Monate der Fall; eine langdauernde Tetracyclintherapie ohne entsprechende comedolytische Begleitbehandlunq, wie es früher häufig durchgeführt wurde, ist sinnlos und daher kontraindiziert. Ausschließlich bei Frauen können ferner Antiandrogene eingesetzt werden, die durch Rezeptorblockade die Wirkung der körpereigenen Androgene auf die Talgdrüsen weitgehend ausschalten. Das verwendete Antiandrogen ( Cyproteronacetat, ein Progesteronabkömmling) ist zusammen mit östrogen in Form eines spezifisch gegen Akne und Hirsutismus wirksamen Antikonzeptivums in Gebrauch (Diane ). Allerdings gilt hier wieder die oben bei den Tetracyclinen getroffene Feststellung, dass eine Systemtherapie ohne Lokalbehandlung wenig sinnvoll ist. Ein weiteres außerordentlich wirksames Mittel ist die systemisch verabreichbare 13 Cis-Retinsäure, ein synthetisches Retinoid, das fast spezifisch auf die Talgdrüsen einwirkt und diese zur langdauernden ( jedoch nicht vollständigen) Involution bringt. Die daraus resultierende Drosselung der Lipidproduktion auf einen Bruchteil verhindert die Entstehung von Comedonen. Das Problem ist die Terratogenität.
Bemerkung zur Therapie
Zur Behandlung der Akne vulgaris waren früher ein außerordentlich reichhaltiges Spektrum verschiedener Diäten, Schälkuren und andere Maßnahamen, insbesondere die manuelle Entfernung der Comedonen, in Gebrauch. Es sei hier klar festgestellt, daß keinerlei Diäten den Verlauf der Akne beeinflußt und daher nur die Belastung des sowieso meist sensiblen Aknepatienten noch weiter erhöht, und daß jede Maßnahme, die ausschließlich auf Entfernung der Comedonen ausgerichtet ist ( sei es manuell oder mit Schälkuren ) einen bestenfalls vorübergehenden Effekt haben. Alle Manipulationen bringen das Risiko der Follikelruptur mit sich.
Sonderformen der Akne vulgaris
a) Akne tropica: eine besonders inflammatorische, akut und intensiv verlaufende Akne, hervorgerufen durch Superinfektion ,mit Staphylokokkus aureus (Erklärung: durch verstärktes Schwitzen Proliferation der Hautflora und Förderung der Follikelhyperkeratose).
b) Akne cosmetica: meistens mäßig entzündliche Akneform, die sich durch reichlich Comedonen und relativ tief sitzende entzündliche fibrotische Knötchen auszeichnet. Ursache: comedogene Substanzen in Kosmetikartikeln. Diese Akneform wird in besonderem Maße durch Manipulation ( Drücken, Kratzen ) genährt; ihre Hauptlokalisation sind die beiden Kinnseiten. Bevorzugung der nicht mehr ganz jungen Mädchen.
c) Akne neonatorum: in den ersten postpartalen Wochen vorhandene akneähnliche Papeln im Gesicht, hervorgerufen durch restierende mütterliche Androgene. Heilt spontan ab.
Akneähnliche Dermatosen
Medikamentös induzierte Akne: klassisches Beispiel: Steroiddakne.
Es handelt sich um multiple, vor allem am oberen Rumpf akut auftretende, follikuläre, gerötete Papeln rund um einen eher geringfügigen follikulären Hornpfropf. Die Steroidakne hat ein nahezu diagnostisches morphologisches Aussehen und tritt meist schon kurze Zeit ( etwa 2 Wochen ) nach hoch dosierten Corticoidstößen auf. Ähnliches Bild bei Hydantoinen.
Exogen bedingte Akne
Verschiedene industriell verwendete Substanzen können Akneähnliche Bilder erzeugen; die häufigsten Vertreter sind Öle und Teer. Direkter Kontakt mit Öl, beispielsweise durch öl-verschmutzte Arbeitskleider, kann Akne Erscheinungen an den betroffenen Körperstellen hervorrufen. (Auch ölige bzw. fettige Kosmetika ).
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