Dermatologie und Venerologie
Varizen (Krampfadern)
Varizen (Krampfadern) sind unregelmäßige, meist sackartige Erweiterungen von Venen, die ihre Elastizität verloren haben; ihre Klappen schließen nicht mehr, (Insuffizienz ) oder sind zugrunde gegangen. Wir unterscheiden anlagebedingte primäre Varizen (Krampfadern), -und sekundäre Varizen (Krampfadern), die die Folge eines entarteten Kollateralkreislaufes bei chronischem Verschluß tiefer Venen sind.
Varizen (Krampfadern)typen
1. Besenreiser: reisbesenartige, intradermal gelegene feine Krampfäderchen.
2. Retikuläre Varizen (Krampfadern): netzartige, größere Krampfadern, die an der Dermis-Subcutis-Grenze gelegen sind.
3. Stamm Varizen (Krampfadern): varicöse Entartung der großen Venenstämme (Vena saphena magna bzw. parva oder deren großen (Seitenäste).
Vorkommen von Varizen (Krampfadern)
Primäre Varizen (Krampfadern) finden sich nur an den unteren Extremitäten des Menschen und bei keinem anderen Lebewesen. Sie hängen offenbar mit dem aufrechten Stand des Menschen zusammen. Wir finden sie auch bei Naturvölkern und in 5ooo Jahre alten Papyrusaufzeichnungen der Ägypter. Sekundäre Varizen (Krampfadern) entstehen durch chronische Verschlüsse der tiefen ( meist Bein-) Venen nach Thrombosen. Varizen (Krampfadern) über dem Mons pubis sind ein Zeichen für ältere Verschlüsse der Beckenvenen nach Thrombosen. Sekundäre Varizen (Krampfadern) am Unterbauch sind ein Zeichen für einen chronischen Verschluß der Vena cava inferior. Häufigkeit und Ges chlechtsverleilung.Die allgemein vermutete starke Prädisposition von Frauen beim Vorkommen von Varizen (Krampfadern) trifft nicht zu. Global haben die Frauen zwar etwas häufiger Varizen (Krampfadern), sehr ausgeprägte Formen überwiegen aber bei Männern. Krampfadern finden sich bei 61 % der Frauen und 55 % der Männer; ausgeprägte Krampfadernformen bei 19% bzw. 25%.
Ursachen der Krampfadernentstehung
Varizen (Krampfadern) sind ein anlagebedingtes Leiden; der hauptächliche Realisationsfaktor ist die durch den aufrechten Stand des Menschen bedingte Behinderung des venösen Abflusses.
Begünstigende Faktoren:
1. Erbliche Belastung ( 77 % ).
2. Alter: die Häufigkeit der Krampfadern steigt mit zunehmendem
Alter steil linear an; 2o jähiige: 25 % Varizen (Krampfadern), 6o-jährige: 8o %.
3. Geographische Lage: es besteht ein Nord-Südgefälle. 35-jährige Mitteleuropäerinnen
haben in 33 % Varizen (Krampfadern), 35-jährige Spanierinnen in 18 %.
4. Geburtenzahl: Multiparae haben häufiger Varizen (Krampfadern) als Uniparae.
Dieser Faktor wurde aber bisher überschätzt, weil der Altersfaktor übersehen wurde. Frauen mit 4 Kindern sind eben im Durchschnitt älter als solche mit einem Kind.
5. Stehender bzw. sitzender Beruf, chronische Abschnürung ( Korsett, Gummibänder ),
von Bedeutung meist nur bei vorhandener Erbanlage.
Anatomie des Venensystemes des Beines
Am Bein unterscheiden wir zwischen oberflächlichen und tiefen Venen. Verbindung zwischen den beiden Venensystemen besteht durch die sogenannten " Venae perforantes ", die durch Fascienlücken verlaufen.
Muskelvenen:
Im Inneren des Musculus soleus finden sich sehr starke Venen Soleusvenen, die in die Venae tibiales posteriores münden. Im Inneren des Musculus gastrocnemius liegen die Gastrocnemiusvenen, die in die Vena poplitea münden. Sie entarten ab dem 3o. Lebensjahr häufig varicös, sind also "innere" Krampfadern; sie sind deshalb von besonderer Bedeutung, weil in ihnen rund 7o % aller Thrombosen den Ausgang nehmen.
Hämodynamik:
Normalerweise fließen 9o % des Blutes durch die tiefen Venen, lo % durch die oberflächlichen.
Die vennöse Strömung wird unterhalten durch:
1. den Druck des Blutes aus dem arteriellen Kapillarschenkel
2. die " Muskelpumpe" der Wade
3. die Saugwirkung des Herzens bzw. durch Druckwechsel im Thorax bei der Atmung.
Normalerweise fließt das venöse Blut beim Stehen langsam und stetig herzwärts. Die Klappen des Vv.perforantes sind zu, weil in den inneren Venen ein höherer Druck herrscht. Beim Gehen wird das Blut herzwärts gepreßt, die sich schließenden Klappen sichern den Strom in eine Richtung ( zum Herz). Bei Varizen (Krampfadern) fließt das Blut in den tiefen wärts, in den Varizen (Krampfadern) und Vv. perforantes beim Stehen völlig still. Beim Gehen fließt das Blute in den Venen verkehrt! also nach unten, da die Klappen (blow down) und über die V. perforantes in die Tiefe. Dadurch kommt es:
1. zu einem Uberdruck in der Peripherie
2. zur Erweiterung der Vv. perforantes, die dann mehr und mehr degenerieren. Bei Wadenkontraktur kann das Blut aus den tiefen Venen nach außen fließen " Blow out " . Es entwickelt sich ein venöser Privatkreislauf - die Strömung nach innen überwiegt jedoch.
3. Dadurch werden auch die tiefen Venen überbelastet und können schließlich insuffizient werden.
Die Konsequenz für jede Therapie der Varizen (Krampfadern) heißt daher in erster Linie: Beseitige den blow down! In zweiter Linie: Beseitige bei größeren Venae perforantes den blow out.
Subjektive Symptomatik bei umkomplizierten Krampfadern sind schwere Beine, Spannungsgefühl sowie ziehende Schmerzen.
Krampfadernkomplikationen
Die oberflächliche Venenentzündung ( Thrombophlebitis): am Ort früherer Krampfadern finden sich schmerzhaifte, blaurot verfärbte Stränge mit allen Zeichen einer Entzündung, kein Beinödem. Ein Beinödem ist stets ein Hinweis für eine zusätzliche Mitbeteiligung der tiefen Venen! Standardbehandlung: exakte Kompressionsverbände, zusätzlich Schaumgummiplatten, direkt auf die entzündeten Venen gelegt ( verstärken die Wirkung des Kompressionsverbandes. Zusätzlich entzündungshemmende Salben (" Venensalben") über Nachtkühle Umschläge mit Alkohol und essigsaurer Tonerde. Während der Nacht exakte Hochlagerung! Butazolidin i.m. verstärkt den entzündungshemmenden Effekt der Salben und Umschläge. Bettruhe ist streng kontraindiziert. Unter dieser Voraussetzung besteht kaum eine Emboliegefahr.
Eine weitere Komplikation ist die Krampfaderblutung. Die Haut über den Krampfadern ist manchmal so dünn, daß es schon bei geringen Traumen zu profusen Blutung kommen kann. Das Bein wird sofort maximal hochgelagert und ein durch eine Schaumgummiplatte verstärkter fester Kompressionsverband angelegt. Anschließend kann der Patient mobilisiert werden. Am nächsten Tag wird die Krampfader dicht oberhalb der Blutung verödet.
Ulcus cruris ( venosum bzw. postthromboticum)
Über dem inneren oder auch äußeren Knöchel.
1. Ulcus cruris venosum: tiefe Venen und die arterielle Durchblutung sind normal.
2. Ulcus cruris postthromboticum: tiefe Venen geschädigt, arterielle Durchblutung normal. Die auslösende-Ursache ist in beiden Fällen meist ein kleines Trauma im Bereich einer vorgeschädigten Haut. Die Unterscheidung zwischen Ulcus cruris venosum und Ulcus cruris Postthromboticum ist stets vor Behandlungsbeginn nötig. Grund: ein Ulcus cruris venosum kann man endgültig beseitigen, bei einem Ulcus cruris postthromboticum wird lediglich die Folge einer irreparablen Schädigung der tiefen Venen beseitigt.
3. Ulcus cruris arteriosum: die arterielle Durchblutung ist gestört. Auch bei Vorliegen von Varizen (Krampfadern) oder Schädigung der tiefen Venen ist die Störung der arteriellen Durchblutung schwererwiegender, ( keine Hochlagerung, keine starken Kompressionsverbände ). Notwendige Voruntersuchungen bei jedem gefäßbedingten Ulcus cruris
1. Prüfung der Fußpulse mit dem Doppler-Ultraschallgerät.
2. Darstellung der tiefen Venen durch die Phlebographie.
3. Klinische Untersuchung der Varizen (Krampfadern) im Stehen.
Entstehung des Ulcus cruris venosum
Durch ein Zusammenspiel von venöser Stase, mechanischem Druck der Varizenpolster und Fibrose ( " Pseudosklerose " ), letzteres vor allem beim Ulcus cruris postthromboticum. Die venöse Stase entsteht durch
1. den blow down der Varizen (Krampfadern)
2. den blow out der insuffizienten Venae perforantes, die.meist der Cockettschen Gruppe angehören.
Behandlungsziel ist demzufolge die Beseitigung des blow down und blow out. Dies erfolgt durch feste Kompressionsverbände mit einer zusätzlichen Schaumgummiplatte über dem Ulcus. Die Lokalbehandlung ( Salben ) ist- nebensächlich ( mit Ausnahme eventuell der Therapie des begleitenden Unterschenkelekzems mit-Corticoldsalben ). Meist findet man mit Borwasserkompressen das Auslangen. Diese sollen jeden Tag gewechselt werden. Ist das Ulcus abgeheilt oder wenigstens weitgehend gesäubert, beseitige man die Krampfadern durch Verödnung oder Operation. Antibiotika sind stets überflüssig, Bettruhe ist auf keinen F'all angebracht.
I. Physikalische Behandlung:
Merksatz: Sitzen und Stehen ist Schlecht. Lieber Liegen oder Laufen ( 3 S-3 L-Regel ).
1. Bewegungsübungen der Wadenmuskeln bei hochgelagerten Beinen. (Fußwippen, Rotieren). Der Unterschenkel soll im Liegen in Herzhöhe liegen, und das Knie gebeugt sein ( ca. 2o cm hohes, flaches Polster, keinen Keil)
2. Übermäßige Wärme vermeiden: Schlecht: Heiße Bäder, Sonnenbäder, Thermalbäder Gut:Kalte Duschen, Schwimmen im kühlen Wasser.
3. Übergewicht bekämpfen
4. Kompressionsstrümpfe = " Gummistrümpfe "
Es gibt 4 Kompressionsklassen. Bei leichten Krampfadern Kompressionsklasse I, sonst II. Nicht ausreichend sind die Stützstrümpfe. Die Kompressionsstrümpfe müssen alle Krampfadern komprimieren. Also: bei Krampfadern, die bis in den Oberschenkel reichen, muß ein Oberschenkelstrumpf verordnet werden, sonst genügt ein Strumpf bis zum Knie.
5. Kompressionsverbände: hier, bei oberflächlichen Varizen (Krampfadern), stark elastische Binden ( hoher Anlegedruck, geringer Arbeitsdruck ), müssen abends immer abgenommen werden.
II. Medikamentöse Behandlung:
1 " Venenmittel " auf pflanzlicher Basis: Sie enthalten entweder Aescin (Roßkastanienextrakt) oder Flavonoide ( Pflanzenfarbstoff aus unreifen Früchten, meist jungen Orangen), wirken kapillarabdichtend, als Kur über 6 - 8 Wochen. Wirkung: lindern die subjektiven Beschwerden.
2. Dihydroergotamin: Wirkt auf Venen im allgemeinen und Varizen (Krampfadern) tonisierend. Gabe nur über Tage, bei erhöhter Belastung.
III. Aktive Behandlung - Verödung und Operation:
Wann veröden wann operieren ?
Sind die großen Venenstämme - die Klappen der Stamm Varizen - suffizient (negativer Trendelenburg-Test) soll man veröden. Eine Krampfadernoperation ( Stripping ) ist nur möglich, wenn die tiefen Venen nicht bereits zu stark geschädigt sind. Sofortige Kontrolle eines Krampfadern-Patienten, wenn das Bein anschwillt, schmerzt und sich verfärbt ( Gefahr der tiefen Beinvenenthrombose).
Das postthrombotische Zustandsbild
Wenn bei einer beginnenden Thrombose der tiefen Venen in den allerersten Tagen der Thrombus durch eine Operation oder Fibrinolysebehandlung beseitigt wird, kann die Thrombose ohne bleibenden Schaden der tiefen Venen ausheilen. Das sind seltene Einzelfälle. Meist läßt sich der Thrombus bei einer tief en Thrombophlebitis nur unvollständig beseitigen. Die verschlossenen tiefen Venen rekanalisieren zwar in 9o % binnen einem Jahr, doch bleiben die Venenklappen völlig zerstört. Die Venenwände bleiben geschädigt und durch die unregelmäßige Rekanalisation wird das Lumen häufig erheblich eingeengt und die tiefen Venen können Varizen (Krampfadern) ähnliche Formen annehmen.
Durch Zerstörung der Venenklappen und unregelmäßige Rekanalisation der tiefen Venen wird die Funktion der Wadenmuskelpumpe entscheidend gestört. Dadurch ist der Abtransport des venösen Blutes stark verzögert. Die sich entwickelnde venöse Stauung bleibt ein Leben lana bestehen und ist die Ursache aller Folgezustände.
II. Klinisches Bild: nach einer Latenzzeit von 2 - lo Jahren treten auf
1)Ödeme: das Bein wird zunehmend geschwollen. Die Schwellung klingt anfangs über Nacht ab, und verstärkt sich gegen Abend meist einseitig.
2) Sekundäre"Varizen (Krampfadern): nach der f rüheren Lehrmeinung entstehen diese durch Überlastung der oberflächlichen Venen infolge der Schädigung der tiefen Venen. Heute wissen wir, daß dies selten der Fall ist. In den meisten Fällen handelt es sich nur um anlagebedingte primäre Varizen (Krampfadern), die durch die thrombosebedingte Zirkulationsstörung manifest werden.
3) Stauungsekzeme:
4) Chronische Entzündungen, Infiltrate, Verhärtungen, Indurationen am distalen Unterschenkel.
5) Ulcera cruris über dem inneren oder äußeren Knöchel, meist ausgelöst durch ein geringfügiges Trauma der durch die Stauung geschädigten Haut.
III. Diagnose
Der bis zum Nabel entkleidete Patient wird zuerst im Stehen untersucht. Zusätzliche Varizen (Krampfadern) über dem Mons pubis zeigen eine Mitbeteiligung der Beckenvenen an und sind ein Zeichen des varicös entarteten Kollateralkreislaufes der Beckenregion. Sodann werden die Beinumfänge in verschiedenen Höhen im Liegen gemessen: jede einseitige Schwellung eines Beines ist verdächtig auf eine Schädigung der tiefen Venen nach einer tiefen Thrombophlebitis.
Anamnese: die Angaben des Patienten bezüglich einer abgelaufenen Thrombose sind in etwa 3o % falsch negativ . Besonders nach Frakturen im Gipsverband wird eine Thrombose durch die obligate Schwellung häufig übersehen, ebenso nach Unfällen anderer Art, besonders Beckenfrakturen oder Unfällen, die eine längere Bettruhe bedingen. Auch Beinschwellungen nach der Geburt werden häufig nicht als tiefe Thrombophlebitis erkannt.
IV. Die Behandlung des postthrombotischen Zustandsbildes
1. Konservative Behandlung: Dem Patienten muß erklärt werden, daß sein Leiden irreparabel ist und Komplikationen nur durch lebenslange Behandlung verhütet werden können. Da die Grundursache eine Stauung durch Ausfall der Wadenmuskelpumpe ist, ist das Um und Auf der Behandlung die Verhütung bzw. Beseitigung dieser Abflußstauung. Damit werden auch die Folgezustände gemildert oder beseitigt. Keine operative Therapie oder Verödnung, nur Kompression.
Die 14 Lebensregeln
1. Bei Ödem ( Kompressionsverband ) bei Infiltrall-en, Ulcera Kompressionsverband
plus Schaumgummi~Dlatte-n ). Ist das Ödem beseitigt KomtDressionsstrümpfe.
2. Nachts richtiges Hochlagern.
3. Mittags - 2o Minuten extram hochlagern.
4. Nicht SS, sondern LL,nicht Sitzen, Stehen, sondern Liegen oder Laufen.
5. Mittags und abends Beingymnastik mit hochgelagertem Bein.
6. Direkte Wärme ist schlecht - keine direkte Sonne. Duschen statt Baden, Kneippbäder
statt Thermalbäder.
7. Urlaub: Schwimmen - Langlaufen, Waldlaufen.
8. Hautverletzungen der Knöchelgegend: sofort Arzt aufsuchen
9. Keine Abschnürung
lo. Fußmuskulatur üben: barfuß gehen, Kneippsandalen.
11. Gewichtskontrolle.
12. Stuhlregulierung - Ballaststoffe, Weizenkleie ( venöser Abfluß im Becken).
13. Entbindung, Unfälle, Operationen: verstärkte Throntboseprophylaxe. Pille " nur mit Spezialerlaubnis, Pille plus Nikotin verboten beides erhöht Thrombosebereitschaft ! )
Erläuterungen
Besteht ein ödem, so muß dies dringend und lebenslang beseitigt werden. Die geschieht mit dem Kompressionsverband. Da wir die schlecht funktionierende Wadenmuskelpumpe unterstützen wollen, sind nur nichtelastische Binden geeignet. Die Binden können mehrere Tage - auch über Nacht - liegenbleibe und werden je nach dem Ausmaß des Ödems alle 2 - 5 Tage gewechselt. Unterlegte Schaumgummiplatten unterstützen die Wirkung.
Der " Gummistrumpf" (Kompressionsstrumpf ): kann niemals ein Ödem beseitigen. Er kann lediglich ein Wiederauftreten des Ödems verhüten. Der Kompressionsstrumpf wird in 4 Stärkegraden geliefert Postthrombotische Schwellungen erfordern einen Kompressionsgrad von II - III. Höchste Lebensdauer: 5 Monate.
V. Das Hauptproblem des postthrombotischen Syndroms: Das Ulcus cruris postthrombotikum: Kommt in rund 8o % aller postthrombotischen Schädigungen im Laufe der Jahre zur Ausbildung. Sichere Abgrenzung vom Ulcus venosum ist nur durch Phlebographie möglich ( Zustand der tiefen Venen ? )
Pathogenese
Beim Ulcus cruris postthromboticum spielt die Insuffizienz der Venae perforantes meist der Cockett'schen Gruppe ( durch chronischen überdruck in den tiefen Venen ) die beherrschende Rolle. In den Perforantes herrscht ein starker blow out: bei jedem Schritt wird unter starkem Druck Venenblut von den tiefen Venen in die oberflächlichen Venen und in die Hautvenen gepreßt. Man spricht von Rammstössen " in den insuffizienten Venae perforantes oder einem systolic jet out flow.
Merke: bei jedem Ulcus cruris postthromboticum muß die intakte arterielle Störung durch Doppler-Ultraschall-untersuchung der Fußpulse gesichert sein. Ist die arterielle Durchblutung gestört, steht die Erkrankung der Arterien im Vordergrund: feuchte Umschläge, Hochlagerung sind dann stets verboten. Kompressionsverbände sind nur in leichten Fällen erlaubt.
2. Konservative Therapie
Erstes Grundprinzip: Beseitigung der Stauung durch einen Kompressionsverband und exakte Hochlagerung bei Nacht. Zweites Grundprinzip: Aufhebung der Rammstöße ( systolic jet out flow ) durch Gegendruck: zusätzliche Auflage von Schaumgummiplatten. Nach Abheilung müssen die das Ulcus verursachende insuffizienten Venae perforantes ausgeschaltet werden.
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