Dermatologie und Venerologie
MALIGNER TUMOR DER EPIDERMIS: PLATTENEPITHELKARZINOM UND PRÄKANZEROSEN
Die durchschnittliche Aggressivität ist im Vergleich zu malignen Tumoren der inneren Organe eher geringer. Das Erkennen von Plattenepithelkarzinomen wird dadurch erheblich erleichtert, daß sie fast stets aus typischen Vorgängerläsionen ( Präkanzerosen ) hervorgeht.
PRÄKANZEROSEN
Hautläsionen, die nach meist jahrelanger Latenz zu Plattenepithelkarzinomen führen (obligate Präkanzerosen ) oder führen können (fakultative Präkanzerosen) . Obligate Präkanzerosen sind präinvasive Plattenepithelkarzinome ( Definition eines präinvasiven Carcinoms: eine Läsion, bei der die neoplastischen Zellen die Basalmembran noch nicht durchbrochen haben und demnach zur Gänze intraepithelial gelegen sind ); fakultative Präkanzerosen sind heterogene nicht-neoplastische Läsionen der Haut, in denen karzinogene Stimuli wirksam sind.
Obligate Präkanzerosen:
Zu den obligaten Präkanzerosen gehören die aktinische Keratosen ( früher: "senile" Keratosen). Aktinische Keratosen sind sehr häufig und treten vermehrt bei chronisch UV-geschädigter Haut auf.
Prädilektionsstelle: Gesichtshaut, insbesondere Stirne, Glatze, Nasenrücken. Sie beginnen als kleine umschriebene, viel besser tastbare als sichtbare Pauhigkeiten der Haut ( flache Keratosen ): matte Oberfläche, hellbräunliche, manchmal rötliche Farbe, meistens multipel. Im Verlauf von Monaten und Jahren wachsen die Keratosen zentrifugal und in der Höhe, werden als unregelmäßig höckerige, weißliche oder mißfärbige, warzige Läsionen sichtbar und greifen sich rauh und'hart an ( hypertrophe Keratosen Treffender Vergleich ("mörtel- oder Kalkspritzer im Gesicht"). Diese Läsionen sind festhaftend bei gewaltsamer Entfernung Bluten. Im weiteren Verlauf wandeln sich diese Läsionen in dorn- oder hornartige Höcker von oft beträchtlicher Länge um ( Cornu cutaneum). An der Basis solcher Hauthörner infiltrieren gewöhnlich schon Tumorzapfen die Dermis: Differentialdiagnose: Seborrhoische Warze, Lentigo simplex.
Weiters die aktinische Cheilitis. Diese zeigt eine diffuse fleckige weißliche Verfärbung des Lippenrotes, vor allem der Unterlippe mit leicht papillärem Charakter; Neigung zur Entwicklung von Erosionen und Fissuren.
Eine obligate Präkanzerose stellt auch die Leukoplakie dar. Umschriebene weißliche Verfärbung der Mundschleimhaut. Wichtig: Nicht alle Leukoplakien sind Präkanzerosen. Leukoplakien sind deswegen weiß, weil die Schleimhaut hier verhornt ist. Beispiele: Leukoplakien durch Zahnmaterial, Biß, Hitze. All diese harmlosen Leukoplakien zeichnen sich durch den offensichtlichen Zusammenhang mit der Ursache ( liegen beispielsweise gegenüber einer Zahnruine ), durch ihre glatte Oberfläche, unscharfe Begrenzung und ihre regelmäßige Form aus ( flache Leukoplakie ). Die präkanzerösen Leukoplakien sind meist solitär, relativ scharf und unregelmäßig begrenzt und besitzen eine rauhere, papilläre Oberfläche. Kausaler Faktor: meistens Teerstoffe bei Rauchen; Prädilektionsstellen: Unterlippe ( Zigarettenraucher.), harter Gaumen ( Pfeifenraucher ). Die Unterscheidung von flachen ( benignen ) und papillären präkanzerösen Leukoplakien kann klinisch schwierig sein; eine gewisse Hilfe erlaubt hier der Toluidinblau-Test: bei Aufpinselung dieses Farbstoffes kommt es bei papillären Leukoplakien wegen der gestörten Verhornung zu einer Imbibition erscheint blau ), während die flachen Leukoplakien weiß bleiben ( Hornschichte von normaler Beschaffenheit
Der Morbus Bowen ist ein relativ häufige Läsion von Ekzem ähnlicher Beschaffenheit, die während ihres oft jahrelangen Bestehens meist sowohl vom Patienten als auch vom Arzt als ein solches interpretiert und erfolglos behandelt wird. Befallen sind Individuen mittleren und höheren Alters, Prädilektionsstellen sind Rumpf und distale Extremitäten. Klinisches Bild: ein scharf und unregelmäßig begrenzter, meist hellroter Herd mit samtiger, verschieden intensiv schuppender Oberfläche. Subjektive Beschwerden: keine.
Erythroplasie: Analoge Läsion zu Morbus Bowen, jedoch an Glans penis oder Präputium, seltener an den Labien.
Therapie der obligaten Präkanzerosen: Wenn die präinvasive Natur der Läsion histologisch gesichert ist, ist eine chirurgische Behandlung nicht erforderlich. Grundsätzlich kommen zwei Therapiemöglichkeiten in Frage:
a) Kryotherapie ( flüssiger Stickstoff ): durch Applikation von flüssigem Stickstoff ( minus 19o Grad ) erreicht man oberflächliches Einfrieren der Läsion, Nekrose der Epidermis und ihre Abhebung von der Basalmembran.
b) Lokale Chemotherapie ( 5-Fluorouracil): es handelt sich um ein lokal applizierbares Cytostatikum, das selektiv toxisch für neoplastische Keratinocyten wirkt. Die Behandlung erfolgt gewöhnlich unter Occlusiv-Verbänden durch mehrere Tage.
Fakultative Präkanzerosen:
Chronische, entzundliche Prozesse und Narben unterschiedlichster Genese, aus denen sich mit statistischer Häufung - jedoch immer noch selten - Plattenepithel-Carcinome entwickeln können.
Typische Beispiele: Plattenepithel-Carcinome in alten Verbrennungsnarben, Carcinome in jahrelang bestehenden Ulcera cruris ( ein ungemein seltenes Vorkommen; solche Carcinome sind jedoch sehr aggressiv ).
Klinik der Plattenepithelcarcinome
Plattenepithel Carcinome der Haut sind relativ häufig, haben ihren Häufigkeitsgipfel im 6. und 7. Lebensjahrzehnt, treten bei beiden Geschlechtern etwa gleich häufig auf und sind last stets Folge eines chronischen UV-Schadens; Prädilektionsstellen sind daher Gesicht und Handrücken. Klinisch unterscheidet man 3 ( 4 ) Grundtypen, zwischen denen es allerdings fließende Übergänge gibt: 1. Das exophytische, 2. das ulceröse und 3. das diffus infiltrierende Plattenepithel-Carcinom. Gemeinsam ist diesen drei Formen eine sehr derbe Konsistenz, oft brettharte Infiltration der Unterlage, die grobgebuckelte, unregelmäßige Oberfläche, relativ geringe Verletzlichkeit, geringe oder fehlende subjektive Beschwerden. Die Entwicklung erfolg fast stets aus aktinischen Keratosen, deshalb finden sich in der Umgebung der Plattenepithel-Carcinome meist reichlich aktinische Keratosen oder jüngere Carcinome. Das Wachstum ist relativ langsam ( Monate bis Jahre ), die Metastasierung erfolgt lymphogen, erst relativ spät und langsam. Die regionären Lymphknoten-Metas.tasen sind oft sehr groß und bretthart. Von diesen drei Formen grundsätzlich unterschiedlich ist: 4. das dedifferenzierte Plattenepithel-Carcinom. Diese seltene Variante entsteht meist nicht aus aktinischen Keratosen, sondern aus Morbus Bowen, Erythroplasie oder aus nicht vorgeschädigter Haut.
Es handelt sich um schnellwachsende, meist exophytische, eher weiche, zerreißliche, leicht blutende und zerfallende Tumoren, die früh lymphogen metastasieren und durch disseminierte Metastasierung schnell zum Tode führen können.
Therapie der Plattenepithel-Carcinome
Die Therapie der Plattenepithel Carcionome ist grundsätzlich eine chirurgische ( Excision, mit einem 1 - 2 cm breiten Sicherheitsrand). Inoperable metastasierende Plattenepithel Carcinome der Haut werden mit Bleomycin, einem Cytostatikum mit spezifischer Wirkung auf verhornende Plattenepithel-Carcinome behandelt.
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