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Somatologie für Pflegehelfer

 

Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels - der Diabetes Mellitus

Die mit Abstand wichtigste Störung im Kohlenhydratstoffwechsel stellt die Zuckerkrankheit dar, welche im Fachbegriff als Diabetes Mellitus bezeichnet wird. Unter einem Diabetes Mellitus versteht man einen erhöhten Blutzuckerwert. Ein permant erhöhter Blutzuckerspiegel für zu sehr mannigfaltigen und viergestaltigen Problemen. Da die Zahl der Diabetiker ständig zunimmt, gehört der Diabetes Mellitus zu den wichtigsten medizinischen und pflegerischen Problemen im klinischen Alltag.

Was ist die Ursache des Diabetes Mellitus und welche Formen gibt es?

Beim Diabetes Mellitus muss man grundsätzlich zwischen zwei Formen unterscheiden, den Typ I und den Typ II Diabetes. Der Typ I Diabetes tritt in jungen Jahren vom Kindesalter bis zum jungen Erwachsenen erstmals auf - dieser Diabetes Typ wird deshalb auch oft als der juvenile Typ bezeichnet. Der Typ II Diabetes tritt üblicherweise erst im Alter auf, weshalb dieser Typ oft als Altersdiabetes bezeichnet wird.

Der juvenile Typ I Diabetes hat einen Mangel an Insulin. Aus bisher noch unklarer Ursache kommt es im Laufe des Kindesalters oder in Jugendjahren plötzlich zu einer Zerstörung der insulinbildendenden Zellen des Pankreas. Der Insulinmangel führt zu einem Anstieg der Blutzuckerkonzentration im Blut. Die Zahl der Neuerkrankungen an Typ I Diabetes ist derzeit im Zunehmen begriffen. Der Typ I Diabetiker ist also immer auf Insulin als Medikament angewiesen.

Der Typ II Diabetes - oder Altersdiabetes - hat eine gänzlich andere Ursache. Hier ist - zumindest zu Beginn der Erkrankung - noch genügend Insulin vorhanden. Dieses Insulin kann jedoch an den Rezeptoren der Zellen nicht ausreichend wirken (Rezeptorunempfindlichkeit für Insulin) - weshalb der Blutzuckerspiegel trozt ausreichendem Insulingehalt ansteigt. Die Ursache für diese Unempfindlichkeit der Rezeptoren für Insulin ist noch unklar, es gibt jedoch einen starken Zusammenhang zwischen Übergewicht, erhöhten Blutfettwerten, einem erhöhten Blutdruck und dem Auftreten eines Diabetes Mellitus. Auch eine gewisse genetische Veranlagung scheint eine wichtige Rolle zu spielen. Der Typ II Diabetes ist also im wesentlichen neben genetischen Faktoren auch von Umweltfaktoren wie Ernährung, Übergewicht oder Blutfetten abhängig, weshalb gerade diese Form des Diabetes Mellitus in den letzten Jahrzehnten sprunghaft zugenommen hat. Der Typ II Diabetes wird nur manchmal mit Insulin als Medikament behandelt, oft kann er auch über eine Ernährungsumstellung, Bewegungsförderung und Gewichtsabnahme, sowie über Medikamente welche die Insulinfreisetztung erhöhen, behandelt werden.

Neben diesen zwei wichtigsten Formen existieren noch ein paar Sonderformen des Diabetes. Die bekannteste Sonderform ist der sog. Gestationsdiabetes ("Schwangerschaftsdiabetes") während einer Schwangerschaft.

Welches sind die Symptome eines Diabetes Mellitus?

Beim Diabetes Mellitus - egal ob Typ I oder Typ II - ist der Verlauf ein sehr schleichend beginnender. Die Symptome sind Anfangs nur schwach ausgeprägt, schließlich verstärkt sich die Symptomatik. Typisches Frühsyptom beim Diabetes Mellitus ist die vermehrte Harnausscheidung in Verbindung mit vermehrte Flüssigkeitsaufnahme und Drustgefühl (Typische Aussage: "ich könnte trinken und trinken und habe immer noch Durst, und aufs WC muss ich auch den ganzen Tag"). Andere Symtome sind:

  • Abgeschlagenheit und Leistungsabfall
  • häufiges Wasserlassen, auch nachts
  • Juckreiz
  • Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme oder Heißhunger
  • Sehstörungen (Doppeltsehen, Verschwommensehen, etc.)
  • Abnehmen von Libido und Potenz bei Männern, unregelmäßige Periodenblutung bei Frauen
  • erhöhte Infektanfälligkeit, schlechte Wundheilung und Hautinfektionen
  • Oberbauchbeschwerden, Üblekeit, Erbrechen

Oftmals sind die Symptome aber schwer zu deuten und erschweren oft die Erstdiagnose.

Das diabetische Koma als schlimmste Symptomatik

Wird die Erstdiagnose verschlafen kann es zu ernsthaften und schweren Komplikationen kommen. Die massive Harnausscheidung führt zur Austrockung (Dehydrierung im Fachbegriff), der Säure-Basen Haushalt entgleist, das Kalium im Blut steigt stark an was zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen kann. Typisches Zeichen für diesen Notfall ist dann die verstärkte und tiefe Atmung, eine Bewusstseinstrübung ("Apathie, Schläfrigkeit) und evt. ein Acetongeruch in der Ausatmungsluft ("riecht nach Nagellackentferner"). Oftmals kommt auch noch Übelkeit und Erbrechen hinzu.

Wie wird die Diagnose eines Diabetes Mellitus gestellt?

Zum einen wird auf die typischen Symptome geachtet, welche oben beschrieben wurden, zum anderen gilt als wichtigstes Kriterium der Nachweis eines erhöhten Blutzuckerspiegels. Der Normwert liegt nüchtern bei unter 100 mg/dl. Liegt die Blutglukosekonzentration nüchtern über 100 mg/dl, besteht ein Vorstadium des Diabetes (gestörte Nüchternglukose) oder bereits ein Typ 2 Diabetes. Weitere Blutuntersuchungen bestätigen oder widerlegen dann den Verdacht. Liegt die Blutglukosekonzentration im Plasma nüchtern bei 126 mg/dl oder höher liegt bereits ein manifester Diabetes mellitus vor.

Ab einem Blutzuckerspiegel von 160 mg/dl bis 180 mg/dl wird Glukose über den Urin ausgeschieden. Ein derart erhöhter Harnzuckerwert lässt sich mit Harnstreifentests nachweisen. Beim Typ II Diabetes wird neben dem Blutzucker immer auch der Blutdruck und die Blutfettwerte bestimmt.

Neben dem Blutzucker zur Diagnosestellung existiert beim Diabetes Mellitus auch noch ein zweiter wichtiger Blutwert, der sog. HbA1c Wert. Mit diesem Wert kann man den durchschnittlichen Blutglukosegehalt der letzten drei Monate bestimmen. Dieser Wert sollte unter 6,0 liegen. Ist dies der Fall, so ist die Gefahr der Spätkomplikationen eher gering, liegt er darüber so kommt es sehr wahrscheinlich zu Spätfolgen.

Die Spätfolgen des Diabetes Mellitus - das größte Problem

Die Spätfolgen eines chronisch erhöhten Blutzuckerspiegels sind das größte Problem des Krankheitsbildes des  Diabetes Mellitus. Der Blutzuckerspiegel kann über lange Zeit erhöht sein, ohne dass der Patient Symptome zeigt, was den Patienten oft dazu veranlasst, die Krankheit als "harmlos" anzusehen.

Liegt jedoch über längere Zeit ein erhöhter Blutzuckerwert vor, so kommt es zu einer Reihe von Komplikationen, die sich oft erst nach Jahren manifestieren. Vor allem die Gefäße, die Nerven und das Immunsystem sind von den Spätfolgen betroffen.

Ein chronisch erhöhter Blutzuckerpspiegel führt zu direkter Schädigung der Geäße. Es sind von der Schädigung sowohl die großen Gefäße (Makroangiopathie) als auch die kleinen Gefäße (Mikroangiopathie) betroffen. Dies hat weitreichende Komplikationen. Die Gefäßschädigung führt zu:

  • Bluthochdruck
  • Herzkranzgefäßschaden: dies führt zu koronarer Herzkrankheit und Herzinfarkt
  • Schädigung der Hirnartieren führt zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko
  • Es kommt zu massiven Durchblutungsstörungen an den Beinen und der Füße. Dies führt nicht selten auch zu Amputationen von Gliedmaßen.
  • Die Angiopathie umfasst auch die Nierengefäße: ein schlecht eingestellter Diabetes Mellitus ist der häufigste Grund für chronisches Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit ("Blutwäsche")
  • Es kommt zur Schädigung von Augengefäßen und in der Folge zur Schädigung der Netzhaut (Retinopathie), nicht selten mit der Folge der Blindheit.

Neben der Gefäßschädigung sind auch die Nerven betroffen. Es kommt im Verlauf eines schlecht eingestellten Diabetes zur Ausbildung einer Polyneuropathie. Hier verlieren die Nerven ihre Funktion, eine Schmerzunempfindlichkeit ist die Folge. Dies führt zu Gangunsicherheiten, zum vermehrten Auftreten von Unterschenkelgeschwüren und der Herzinfarkt wird oft verkannt, da er oft keine Schmerzsymptomatik zeigt.

Das Immunsystem wird duch einen chronisch erhöhten Blutzuckerspiegel ebenfalls gestört. Bakterien können sich besser ausbreiten, so dass eine vermehrte Anfälligkeit für Infektionen (Haut, Harnwegsinfekte, Lungenentzündungen, schlechte Heilung von Wunden) bewirkt.

Das diabetische Fußsyndrom als Kombination verschiedener Spätwirkungen.

Sehr häufig kommt es bei Diabetikern mit schlecht eingestelltem Blutzuckerwert zu einer Anfälligkeit für Geschwüre an den Füßen. So wird z.B. eine Druckstelle in einem schlecht sitzenden Schuhwerk wegen der fehlenden Empfindlichkeit (Polyneurpathie bedingt) nicht wahrgenommen, es kommt zu Druckulcera, die wegen der schlechten Durchblutung kaum mehr verheilen können. Derart kann es zu sehr starken Ulzerierungen an den Füssen kommen. Beispiele dafür finden sie im Internet:
http://www.dermis.net/dermisroot/de/37087/diagnose.htm

Die Therapie des Diabetes

Aus den drohenden Spätkomplikationen leitet sich die dringende Notwendigkeit einer guten Diabetestherapie ab. Aufgrund der unterschiedlichen Ursachen unterscheidet sich die Therapie des Typ I Diabetes von der Therapie des Typ II Diabetes. Die drei Säulen jeder Diabetestherapie - egal ob Typ I oder Typ II - sind aber:

  • Einstellung des Blutzuckerwertes mit Medikamenten
  • Ernährung
  • Bewegung

Therapie des Typ I Diabetes

Da der Typ I Diabetes einen Insulinmangel aufweist muss dieses Insulin zugeführt werden. Da Insulin ein Peptidhormon ist, kann es nicht als Tabletten verabreicht werden, da es im Darm sofort aufgespalten und verdaut werden würde. So bleibt als Möglichkeit nur die Verabreichung mit einer subkutanen Injektion. Wahlweise ist auch die Applikation über Schleimhäute ("Nasenspray") möglich, wegen der schwierigen Dosierbarkeit wird aber davon Abstand genommen. Bei den Insulinen unterscheidet man zwischen kurzwirksamen Inslinen und langsam wirkenden Insulinen. Die Vielfalt an Produkten macht jedoch eine einfache Übersicht sehr schwer möglich. So werden bei den kurzwirksamen Insulinen die sehr rasch wirksamen Insuline von den sog. Normalinsulinen unterschieden. Dies hat wiederum Auswirkungen auf das Essverhalten. Sehr kurz wirksame Insuline benötigen keinen Spritz-Ess-Abstand, während Normalinsuline einen Spritz-Ess-Abstand von etwa einer halben Stunde benötigen. Daneben gibt es noch sog. Intermediärinsuline, welche in ihrer Wirkdauer zwischen den kurz- und langsam wirkenden Insulinen liegen. Insuline werden in Ihrer Dosis nicht nach Milligramm, sondern in internationalen Einheiten (i.E) angegeben. Neben der Verabreichung über einen Pen stehen auch noch spezielle Insulinspritzen zur Verfügung, die eine genaue Skalierung der Einheiten aufweisen (1ml entspricht 100 i.E.).

Für die Verabreichung von Insulin stehen zwei Schemata zur Verfügung. Zum einen die konventionelle Insulintherapie und die intensivierte, konventionelle Insulintherapie (ICT). Die konventionelle Insulintherpie besteht aus der 2 maligen Verabreichung eines Mischinsulins (meist 30% Normalinsulin und 70% Intermediärinsulin) jeweils Morgens und Abends. Die Zahl der Einheiten richtet sich nach dem vorher gemessenen Blutzuckerwert.

Die intensivierte, konventionelle Therapie ist die physiologischere und bessere Variante, sie ist aber auch schwerer durchzuführen. Während bei der konventionellen Therapie nur zwei Mal Insulin verabreicht werden muss, muss bei der ICT 5 mal am Tag Insulin verabreicht werden. Hierzu werden zwei Mal am Tag Intermediärinsuline gespritzt und zum Essen dazu jeweils eine Insulindosis von kurzwirksamen Insulin. Die Dosis ist auch hier wieder vom Blutzuckerspiegel abhängig. Wird sehr kurz wirksames Insulin verwendet, so muss zwischen dem Spritzen des sehr kurzwirksamen Insulins und dem Essen kein Abstand liegen, wird Normalinsulin verabreicht so muss ein Abstand von etwa einer halben Stunde zwischen Spritzen und Essen liegen.

Wichtigste Nebenwirkung des Insulins: die Hypoglykämie

Die Hypoglykämie ist ein Zustand des erniedrigten Blutzuckers unter 50 mg/dl. Für die Ursachen für eine Hypoglykämie gibt es zwei Möglichkeiten: entweder es wurde zuviel Insulin verabreicht, oder der Patient hat zuviel Zucker verbraucht. Ersteres kann der Fall sein, wenn der Patient (oder die Pflegeperson) zuviel Insulin versehentlich verabreicht. Auch besteht die Möglichkeit, dass zwar eine normale Dosis verabreicht wurde, der Patient aber anschließend nichts oder nur sehr wenig isst. Auch besteht die Möglichkeit, dass durch Bewegung (intensiver Sport) sehr viel an Zucker verbraucht wird, so dass eine Hypoglykämie entsteht. Bei Entzündungen oder Krankheiten kommt es oft zu Entgleisungen, das bedeutet dass es oft aus unerklärlichen Ursachen zu sehr starken Blutzuckerschwankungen kommen kann (sowohl Hyper- als auch Hypoglykämie möglich). Auch spielen Hormone (Adrenalin, Kortison, u.a.) in der Regulation des Blutzuckerhaushaltes eine Rolle. Ebenso kann es durch Wachstumshormone bei Kindern zu sehr unterschiedlichen Blutzuckerwerten kommen. Wichitg ist für eine Pflegeperson eventull auftretende Symptome zu erkennen, wobei jeder Diabetiker andere, für ihn typische Symptome aufweist. An Symptomen kann auftreten:

  • Kopfschmerzen
  • Konzentrationsstörungen
  • Vergesslichkeit
  • Aggressivität, Verstimmung, Unruhe
  • Sehstörung
  • Angst, Verwirrtheit
  • Krampfanfälle
  • Blässe
  • Zittern
  • Kribbeln an den Lippen, an den Beinen, Händen etc.
  • Heißhunger
  • Unruhe

Die Symptome sind also sehr vielgestaltig. Auch gibt es Diabetiker die sehr wenig an Symptomen aufweisen. Bei schwerer Hypoglykämie kommt es zum hypoglykämischen Koma, zu Epilepsien und sehr häufig zu Nervenschädigungen am Gehirn, welche mit der Dauer oder mit der Häufigkeit von Hypoglykämischen Zuständen zunhehmen. In so einem Zustand muss umgehend reagiert werden, da die Hypoglykämie ansonsten tödlich verläuft.

Therapie der Hypoglykämie
Um einer Hypoglykämie vorzubeugen tragen Diabetiker stets eine Glukosequelle (meist Traubenzucker) und/oder eine Subkutan-Spritze mit dem Hormon Glukagon. Glukagon ist der Gegenspieler des Insulin, wird ebenfalls in der Bauchspeicheldrüse produziert, und hebt den Blutzuckerspiegel. Bei Verdacht auf eine Hypoglykämie anhand der Symptome sollte sofort der Blutzuckerspiegel kontrolliert werden. Bei wachen Patienten wird Traubenzucker oder ein kohlenhydrathaltiges Getränk (ein Glas Orangensaft, Cola (Achtung: keine Diät Cola), etc.) verabreicht. Bei komatösen Patienten wird Glukagon und Glukose i.v. verabreicht.

Therapie des Diabetes Typ II

Anders als beim Typ I Diabetes besteht beim Typ II Diabetes zu Beginn kein Mangel an Insulin. Deshalb kann der Typ II zu Beginn noch mit Medikamenten behandelt werden, welche in den Kohlenhydratstoffwechsel und die Insulinausschüttung in der Bauchspeichdrüse eingreifen. Erst bei längerer Erkrankungsdauer wird auch beim Typ II auf eine Insulintherapie umgestellt.

Ernährung und Bewegung als Therapie bei Typ I und Typ II

Sowohl beim Typ I als auch beim Typ II Diabetes ist die Ernährung und die Bewegung eine wichtige Therapieform. Der Typ I Diabetes berechnet den Kohlenhydratbedarf in sog. Broteinheiten (BE) und richtet die Insulintherapie danach. Der Typ II Diabetes erfordert ebenfalls eine gute Ernährungseinstellung, zumal die Medikamente einen "Überschuss" an Zucker nur schlecht verarbeiten können. Bewegung hat einen massiven Einfluss auf den Kohlenhydratstoffwechsel. Da Typ I I Diabetiker oft auch an Übergewicht und Hyperlipidämie leiden, ist die körperliche Aktiviät und die Gewichtsreduktion ein wichtiger Therapieschritt.

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