Somatologie für Pflegehelfer
Die Psoriasis und Neurdermitis als häufigste entzündliche Veränderungen der Haut
Die Psoriasis (Schuppenflechte) und die Neurodermitis sind Hautentzündungen unklarer Ursache.
Das atopische Ekzem: synonym Neurodermitis
In den letzten Jahren hat sich die Bezeichnung "atopische Dermatitis" mehr und mehr durchgesetzt, da die diesem Ekzemtyp eigenen Hautläsionen häufig mit bestimmten allergischen " atopischen" Manifestationen z.B. Heuschnpfen, Asthma assoziiert sind. Der Begriff Neurodermitis verschwindet zunehmend.
Definition des Begriffes Atopie: der Begriff "Atopie" bezeichnet die genetisch determinierte Bereitschaft bestimmter Individuen, gegen bestimmte Allergene sensibilisiert zu werden und in der Folge klinische Erscheinungsbilder wie Bronchialasthma, Rhinitis, Urticaria und Ekzem zu entwickeln. Im immunologischen Sinne ist der Begriff " Atopie " unpräzise.
Epidemiologie Die Neurodermitis tritt in der Regel das erste Mal bei Kleinkindern auf, aber auch Jugendliche und Erwachsene können noch an Neurodermitis erkranken. Bei Säuglingen kann das Auftreten von Milchschorf ein frühes Symptom einer Neurodermitis sein. Jedoch erkranken nicht alle Kinder mit Milchschorf später an Neurodermitis. Bei den meisten betroffenen Kindern vermindern sich die Symptome mit dem Älterwerden und verschwinden mit Beginn der Pubertät.
Klinisches Erscheinungsbild der Neurodermitis:
Die Krankheit beginnt häufig im Säuglingsalter und kann bis ins Erwachsenenalter, ja sogar bis ins Senium persistieren. Dabei ändert sich jedoch das klinische Bild so sehr, daß verschiedene Stadien unterschieden werden müssen.
Säuglingsekzem (Neurodermitis des Säuglings)
Das Säuglingsezem (Neurodermitis des Säuglings) beginnt meist vom 3. Lebensmonat an. Die Hautveränderungen der Neurodermitis im Säuglingsalter beginnen häufig an den Wangen oder im Scheitelbereich nehmen dann an Intensität zu und führen häufig zu symmetrischen, verkrustenden Herden ( "Milchschorf") an Gesicht und Capillitium. Diese Hautveränderungen können einige Monate bis etwa 2 Jahre bestehen bleiben, dann kann die Neurodermitis spontan abheilen oder auch persistieren.
Die atopische Dermatitis (Neurodermitis) Jugendlicher oder Erwachsener
Die Hauterscheinungen der atopischen Dermatitis (Neurodermitis) sind häufig symmetrisch angeordnet. Prädilektionsstellen sind Gesicht, Hals, Nacken oberer Brustbereich und Schultergürtel, Eilenbeugen, Kniekehlen, Handgelenke und Handrücken. Die übrige Haut ist bei der Neurodermitis auffallend trocken und fein schuppend. Führendes subjektives Symptom der Neurodermitis bei Jugendlichen oder Erwachsenen ist der quälende Juckreiz ( manchmal nächtliche Juckkrisen der die Patienten zum heftigen Kratzen veranlaßt daher Erosionen, Exkoriationen, Verkrustungen . Die Fingernägel werden durch dieses ständige Scheuern abgewetzt und poliert ( Glanznägel ) .
Therpie der Neurodermitis
Ebenso wie die Ursachen sind auch die angewandten Behandlungsformen sehr vielfältig. Insgesamt kann festgestellt werden, dass es viele Möglichkeiten der Behandlung gibt, deren Erfolg von Fall zu Fall erprobt werden kann. Da offenbar unterschiedliche Faktoren eine Rolle spielen, sollte die parallele Anwendung in Betracht gezogen werden.
1. Lokaltherapie: bei exsudativen Verlaufsformen
Einsatz von Cremen bzw. Lotionen; lichenifizierte, infiltrierte, schuppende Areale sollen mit Fettsalben behandelt werden. Der Einsatz kortisonhaltiger Externa ist bei starker Verschlechterung sicherlich notwendiag, soll jedoch ( vor allem im Kindesalter) möglichst. kurzzeitig erfolgen ( Gefahr: Cortisonschaden der Haut). Pflegerische Maßnahmen stehen im Vordergrund mit Badeölen, regelmäßiges Nachfetten der Haut. Seit kurzem verfügbare immununterdrückende Mittel in Form einer Salbe (z.B. Protopic) bzw. Creme (Elidel, Douglan) (Substanz: Tacrolimus bzw.Pimecrolimus) ermöglichen vielen Patienten eine Beschwerdefreiheit ohne Kortison. Die neuen Medikamente wirken als sogenannte Calcinueurinhemmer und unterdrücken das lokale Immunsystem der Haut, jedoch deutlich selektiver als Kortisonpräparate. Sie hemmen die Entzündung und die Ekzeme heilen ab. Die Anwendung solcher Präparate verlangt aber ebenfalls einer genauen Abschätzung, da bei dieser Behandlung das Immunsystem in gewissem Maße unterdrückt wird.
2.Systemische Therapie mit Medikamenten
Sehr häufig wird der Arzt bei starkem Juckreiz zur Gabe von Antihistaminika raten. Bei bakteriellen bzw. mykotischen Superinfektionen eventuell Gabe von Antibiotika bzw. Antimykotika. Das Cyclosporin A ist ebenfalls ein immunsuppressives Medikament welches aber nur schwersten Neurodermitisformen vorbehalten bleibt, da das Immunsytem bei Verarbreichung in Tablettenform sehr stark unterdrückt wird.
3. Ausschaltung belastender Umweltfaktoren
Die Vermeidung und Ausschaltung gewisser Umweltfaktoren spielt ebenfalls eine wichtige Rolle in der Behandlung einer Neurodermitis. Dazu zählen die Vermeidung extremer klimatischer Schwankungen, da dies ein Trigger für die Auslösung einer Neurodermitis darstellen kann. Klimatische Veränderungen können aber zur kurzfristigen oder mittelfristigen Genesung bei Neurodermitis fürhen. Zumindest zeitweise helfen oft Reisen ins Gebirge, dann auf die milbenfreie Höhe von 1000 m im Winter und 2000 m im Sommer, oder vor allem auch das Baden im Salzwasser, häufig am schwarzen Meer, da hier neben dem Salzgehalt des Meeres auch die UV-Einstrahlung einen Einfluss auf die Krankheit erhält. UV-Licht als solches wird auch zur Therapie bei Neurodermitis eingesetzt.
UV Licht besitzt eine entzündungshemmende Wirkung, Es wird hier heutzutage vor allem das Schmalspektrum UVB-Licht (311 nm) eingesetzt, evtl. in Kombination mit UVA-Strahlern. Besonders bei schweren Formen der Neurodermitis hat sich die UVA1-Lichttherapie (340 - 400 nm) bewährt. Die UVA1-Strahlung dringt mit ihren längeren Wellenlängen tiefer in das Gewebe ein, und wirkt durch Hemmung u.a. der Langerhanszellen und der Mastzellen stark antientzündlich. Der Nachteil der UV-Therapie liegt in der schnelleren Hautalterung, weshalb gerade bei Kindern eine genaue Abwägung vor der Therapie stattfinden muss.
Gerade kurzfristig und bei akuten Symptomen ist es bei der Neurodermitis notwendig, äußere Reize so weit es geht zu vermeiden. Dazu gehört neben der Meidung heißer und kalter Temperaturen, von Nässe oder Reibung auch das Tragen schonender Kleidung. Empfehlenswert sind reine Baumwolle und regelmäßiges Waschen mit nur wenig Waschmittel und ohne Weichspüler. Am besten wird üblicherweise Baumwolle vertragen. Bei Patienten mit atopischer Dermatitis (Neurodermitis) ist die Kitzelschwelle "stark herabgesetzt, alle Kitzelreize müssen daher vom Patienten ferngehalten werden.
Der Wert einer sogenannten " Allergenarmen Diät" bei Neurodermitis ist sehr umstritten. Ähnlich wie die Haut selbst empfindlich gegenüber äußeren Einflüssen ist, kann auch der Verzehr von bestimmten Nahrungsmitteln zu einer Verschlechterung der Symptome beitragen. So können scharfe Gewürze durch eine stärkere Durchblutung eine Hautreizung auslösen oder verschlimmern. Ein weiteres Beispiel sind Zitrusfrüchte, die durch ihren Säuregehalt über den Schweiß des Betroffenen zu einer Reizung führen können.
Psoriasis vulgaris
Psoriasis ist eine chronische,durch charakteristische schuppende Herde gekennzeichnete exanthematische Krankheit mit ererbtem Prädispositionsfaktor, die durch epidermale Hyperproliferation unbekannter Ursache bedingt ist ; Psoriasis verläuft zumeist harmlos, ist aber in seltenen Fällen von extracutanen Symptomen begleitet. Psoriasis tritt nur bei Individuen mit angeborener Anlage auf; diese Anlage ist relativ häufig ( etwa 2 % der Bevölkerung ) und wird multifaktoriell vererbt ( simplifizierend: autosomal dominant mit unregelmäßiger Penetranz);
Verlauf
Psoriasis kann in jedem Alter erstmals auftreten, relativ am häufigsten im jüngeren Erwachsenenalter, und verläuft typischerweise schubartig. Häufigkeit, Dauer und Intensität der Schübe sind sehr unterschiedlich: das Spektrum reicht von einer einzigen Episode bis zu unausgesetzten lebenslangen Attacken oder einem chronisch torpiden Verlaufstyp. Die.Krankheitsaktivität ist deutlich von exogenen Faktoren abhängig: saisonale Schwankungen mit Besserung im Sommer (UV-Bestrahlung) Auslösung von Psoriasisschüben durch Streptokokken Infekte (Angina);
Klinisches Bild
Die psoriatische Läsion: ein anfangs runder, scharf begrenzter, ziegelroter Herd mit leichter Infiltration und charakteristischer silbrig-weißer großer, groblamellöser Schuppung. Die Schuppen sind nur locker haftend und lassen sich in toto abheben. Der psoriatische Herd juckt meist nicht, Kratzeffekte fehlen meist. Weiters können auch Gelenke betroffen sein.
Prädilektionsstellen: Streckseiten der Extremitäten ( Knie, Ellbögen, sakral, Capillitium). Letzteres ist nicht selten großflächig befallen, wobei die Begrenzung der psoriatischen Plaques mit der Haargrenze typischerweise zusammenfällt.
Therapie der Psoriasis
Da es sich um eine chronische, meist lebenslange Krankheit handelt, muß man mit den jeweils mildesten Mitteln vorgehen und daher der Lokaltherapie, solange möglich, den Vorrang geben. Kortisontabletten oder Injektionen sind praktisch immer kontraindiziert. Der Grund: Kortisone können zwar die Psoriasis für den Augenblick unterbrechen, doch kommt es bei Reduktion der Dosis oder nach Absetzen zu einem Rezidiv, das oft schwerer als der Ausgangszustand ist ( Rebound-Effekt). Auf lange Sicht verschlechtert sich daher die Psoriasis, zusätzlich treten durch die immer höheren nötigen Corticoiddosen unweigerlich die
entsprechenden Nebenwirkungen auf. Schließlich hat der Patient eine stärkere Psoriasis als je zuvor
Lokaltherapie
Corticoidpräparationen: unterdrücken die psoriatischen Herde, führen jedoch nicht zur Abheilung. (Rezidiv bei Absetzen) Geeignet als kosmetisch akzeptable, ambulant durchführbare Therapie milderer Fälle.
Teerpräparate: kosmetisch wenig attraktiv ( schwarz ), wird heute wenig verwendet. Können Herde jedoch zur Abheilung bringen. Der Steinkohleteer wird seit langer Zeit zur Behandlung chronischer Hautkrankheiten verwendet. Teepräparate haben die Eigenschaft die Zellteilung zu hemmen und den Juckreiz zu lindern. Auch sind diese Mittel evt. krebsauslösend.
Dithranol (Cignolin): das Dithranol ist das wirksamstes Lokaltherapeuticum der Psoriasis, das am psoriatischen Plaque eine Irritation mit abschließender Abheilung hervorruft. Der Wirkungsmechanismus ist unbekannt. Sachgerechte Behandlung mit Dithranol ist nicht einfach, da die Gefahr starker Hautreizung, insbesondere Schleimhäute besteht.
Cortison: Wie oben beschrieben ist die systemische Gabe von Kortison in Form von Tabletten oder Spritzen aufgrund des starken Rebound Effekts in aller Regel kontraindiziert. Die lokale Verabreichung von Cortison in Form von Salben oder Cremes ist jedoch manchmal möglich und sinnvoll. Ein Beispiel sind eventuell vorhandene, stark ästhetisch störende Plaques im Gesicht vor einem wichtigen Termin. Hier bring Kortison rasch Abhilfe für eine kurze Zeit, mit der Nebenwirkung, dass der psoriatische Herd wieder zurückkehren wird.
PUVA ( = Psoralen + UVA, orale Photochemotherapie )
Die PUVA Therapie gilt gemeinhin als wirkungsvollste systemische Therapie bei Schuppenflechte. Die Wirkung beruht auf dem Umstand, dass sich Psoralene ( oral vor der Bestrahlung verabreicht ) unter Einwirkung des UVA-Lichtes mit der DNS der Epidermalzellen unter Quervernetzung des Doppelstrangs verbinden und so eine Zellteilung unmöglich machen. Wegen des relativ großen Aufwandes nur an schweren Psoriatikern durchgeführt.
Bösartige Tumoren der Haut - das Melanom
Es gibt zahlreiche gutartige und bösartige Tumoren der Haut, am wichtigsten hervorzuheben ist das Melanom, ein bösartiger Tumor der pigmentbildenden Zellen. Das Melanom
Das Melanom ist der maligenste Tumor des Hautorgans und mit Einschränkungen - einer der malignsten Tumoren überhaupt. Seine Inzidenz ist weltweit im Anstieg, besonders stark in den intensiv sonnenbestrahlten geographischen Regionen.
Auslösende bzw. prädisponierende Faktoren: Der wichtigste Faktor ist wieder, wie beim Plattenepithelcarcinom und Basalioim das Sonnen-(UV)-Licht. Auch hier ist die Inzidenz bei den Weißen mit der eingestrahlten UV-Energie korreliert; die höchste Inzidenz von Melanomen findet sich daher in Australien. Die sogenannten sonnenexponierten Körperteile ( Gesicht, Handrücken, Unterarme ) sind nur Prädilektion einer Unterart des Melanoms,und zwar der Lentigo maligna ( gerade die vergleichsweise benignste Variante ).
Klinisch werden verschiedene "Wuchsformen" voneinander unterschieden (flach wachsende Tumoren, primär in die Tiefe wachsende Tumoren, etc.).
Die Prognose des Melanoms wird von einer Vielzahl von Faktoren bestimmt. Der wesentlichste Faktor ist hiebei das Stadium, in dem die Therapie des Melanoms durchgeführt wird. Die 5-Jahres-Heilungsquote von Melanomen ( ohne Rücksicht auf Wuchstyp ) im Stadium I ( Primärtumor ohne Metastasen ) beträgt etwa 7o %, im Stadium II ( Primärtumor plus regionäre Lymphknotenmetastasen etwa 2o %, im Stadium III (bei Fernmetastasen etwa 10 %).
Die Therapie des Melanoms
Die Therapie des Primärtumors ist grundsätzlich eine chirurgische die Entfernung des Primärtumors erfolgt weit ( nach allen Seiten 5 cm vom Primärtumor ) und tief (bis zur Faszie). Heute wird vor der Excision oft der "Wächter Lymphknoten", der Sentinal Lymphknoten bestimmt. Mit dieser Methode kann eine Mikrometastasierung in einem Lymphknoten nachgewiesen werden. Als zweite Therapiesäule gilt die systemische, medikamentöse Therapie mit Chemotherapeutika.
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