Pflege bei Erkrankungen des Verdauungstraktes
Parenterale Ernährung
Definition: ParenteraleErnährung: par = neben; enteron = Darm. Umgehung des Magen- Darm- Traktes über einen peripher- oder zentralvenösen Katheter direkt ins Blut. Unter einer parenteralen Ernährung versteht man somit die Verabreichung von wichtigen Nährstoffen über einen Venenkatheter.
Die Form der parenteralen Ernährung ist abhängig vom Ernährungszustand, von der Dauer der Nahrungskarenz und von der Schwere der Verletzung, der Operation oder Erkrankung. Die parentrale Ernährung ist jedenfalls immer die komplikationsreichere Ernährungform als die enterale Ernährung, weshalb sie nur bei speziellen Indikationen zum Einsatz kommt. Dies ist vor allem der Fall, wenn der Gastrointestinaltrakt nicht funktionsfähig ist (z.B. nach großen operativen Eingriffen) oder eine regelrechte orale Ernährung nicht möglich ist (z.B. bei Stenosen, Verätzungen).
Die Wahl der eingesetzten Substrate der Ernährung erfolgt in Abhängigkeit von der pathophysiologischen Situation des Patienten (z.B. Operation, Trauma, Leber- oder Niereninsuffizienz). Grundsätzlich müssen Kohlenhydrate, Einweiß, Fette sowie Mineralstoffe und Vitamen substitziert werden. Bei den Kohlenhydrate wird die Glukose von den Nicht-Glukose-Kohlenhydrate (Fruktose, Xylit) unterschieden. Proteine können nicht als gesamtes infundiert werden, sondern werden in Form von Aminosäuren verabreicht. Hierbei müssen sowohl die essentiellen als auch die nichtessentiellen Aminsäuren substituiert werden. Fette werden in Form von langkettigen Triglyzeride oder mittelkettigen Triglyzeriden verabreicht.
Bei der Verabreichung ist jeweils der Bedarf des Patienten zu berechnen und abzuschäten. Dabei ist auf die Stoffwechselsituation (Hungerstoffwechsel, Postaggressionssyndrom) und die Grunderkrankung Rücksicht zu nehmen.
Wichtig für die Energieversorgung des Körpers ist vor allem die Verabreichung von Glukose. Das Zentralnervensystem, Erythrozyten und teilweise auch Nierenzellen für ihren Energiestoffwechsel Glukoseabhängig. Die Nicht-Glukose-Kohlenhydrate sind alternative Energielieferanten, die Glukose teilweise ersetzen können und insulinunabhängig verstoffwechselt werden. Bei der Fructose ist jedenfalls auf eine bestehende Fructoseintoleranz zu achten, gleichiges gilt für Sorbit.
Aminosäuren sind die kleinsten Bausteine von Proteinen. Unterschieden werden die essenziellen Aminosäuren von den nichtessenziellen Aminosäuren. Bei der parenteralen Ernährung müssen neben den essenziellen auch nichtessenzielle Aminosäuren substituiert werden, da die Synthese der nichtessenziellen Aminosäuren sehr energieaufwendig und z.T. gestört ist. Die essentiellen Aminosäuren welche substituiert werden müssen sind: Valin, Leuzin, Isoleuzin, Phenylalanin, Threonin, Lysin, Tryptophan, Methionin.
Fette gelten als der wichtigste Energieträger im Organismus. Parenteral verwendbare Fette werden vorwiegend aus Sojaöl gewonnen und mit Ei- oder Sojaphosphatidemulgatoren als Emulsion appliziert. Diese Transportform der Fette sind sog. Liposomen, die aus einem Triglyzeridkern und einer Phospholipidhülle bestehen. Unterschieden werden bei den Fettsäuren langkettige (LCT) von mittelkettigen (MCT) Fettsäuren.
Vitamine sind organische Verbindungen, die der Organismus nicht oder nur in unzureichendem Maße synthetisieren kann. Lang andauernde und schwere Mangelzustände können zu irreversiblen und schweren metabolischen Störungen führen, die Wundheilung wird gestört, die Infektionsrate steigt. Unterschieden werden die wasserlöslichen Vitamine (B-Komplex und Vitamin C) von den fettlöslichen Vitaminen (Vitamine A, D, E und K)
Spurenelemente liegen in zahrleicher, wenngleich sehr geringer Konzentration im menschlichen Organismus vor. Diese geringe Konzentration ist jedoch notwendig, da zahlreiche Enzyme und Proteine im Organismus Spurenelemente als zentrales Elment beinhalten (z.B. Eisen im Hämoglobin, Zink in Zinkproteinen der DNA und RNA Synthese, etc.). Zu den Spurenelementen gehören Arsen, Chrom, Kobalt, Kupfer, Fluor, Eisen, Jod, Mangan, Molybdän, Nickel, Selen, Silizium, Vanadium, Zink und Zinn.
Bei der parenteralen Ernährung ist jeweils auch auf Organstörungen zu achten. Speziell die Niere und die Leber als sehr stoffwechselaktive Organe haben einen Einfluss auf die parenterale Ernährung. Beim akuten Nierenversagen ist vor allem die Versorgung mit Glukose von zentraler Bedeutung, da die Niere zumindest partiell Glukoseabhängig ist. In Abhängigkeit vom Blutzuckerspiegel kann Glukose in einer Menge von bis zu 6 g/kg KG/d appliziert werden. Bei Nierenversagen muss speziell auf die Versorgung mit Aminosäuren beachtet werden. Während beim akuten Nierenversagen keine Restriktion von Einweiß nötig ist, muss beim chronischen Nierenversagen eine Aminosäurenrestriktion durchgeführt werden.
Bei Leberinsuffizienz gilt es ebenfalls, die parenterale Ernährung dem Leberversagen anzupassen. Die Umsatzkapazitäten für Xylit und Fett sind bei Insuffizienz der Leber erhalten und können eingesetzt werden. Zu achten gilt es auf die Applikation von Aminosäuren. Hier werden spezielle "Leberlösungen" verabreicht, welche einem hohen Anteil verzweigtkettiger und einem niedrigen Anteil aromatischer Aminosäuren aufweisen.
Verabreichung der parenteralen Ernährung
Infusionslösungen werden in aller Regel zentralvenös (z.B. V. subclavia, V. jugularis externa oder interna) appliziert. Die Verabreichung über eine periphere Venenverweilkanüle ist nur in Ausnahmefällen möglich, wobei unbedingt zu beachten ist, dass nur manche Mischinfusionen diese Option erlauben (z.B. Trimix perikal®). Die Infusion geschieht über einen Infusionspumpe kontinuierlich über 24 Stunden. Man unterscheidet bei der parenteralen Ernährung die teilweise parenterale Ernährung von der totalen parenterale Ernährung. Zum Einsatz für die parenterale Ernährung kommen Mischbeutel, die über eine Dauer von 24 Stunden verabreicht werden. Eine mögliche Applikatiosnart ist die Verabreichung über den Dreikammerbeutel für die partielle oder komplette parenterale Ernährung inklusive Elektrolyte wobei Vitamine und Spurenelemente dazu gespritzt werden müssen!
Stufenschema der parenteralen Ernährung
Stufe 1: Flüssigkeitszufuhr mit geringer Kaloriengabe
- Nahrungskarenz bis 2 Tage
- Flüssigkeit und Kohlenhydrate
- über Venflon
Stufe 2: Periphervenöse Ernährung
- Nahrungskarenz von 2 bis 3 Tagen
- z.B. Trimix perikal®
- über Venflon oder ZVK
Stufe 3: Totale parenterale Ernährung
- Nahrungskarenz mehr als 1 Woche z. B. Trimix isokal ® über ZVK
Pflegeprobleme bei parenteralen Ernährung
Die parenterale Ernährung weist gegenüber der enteralen Ernährung oder der physiologischen, oralen Ernährung mehr Komplikationen und Probleme auf. Wichtig ist vor allem die Einhaltung hygienischer Maßnahmen um Infektionen zu vermeiden. Eine fachgerechte Zubereitung sowie die Pflege venöser Zugänge (steriler Verbandswechsel, steriles Arbeiten am Katheter, etc.) sind dabei unerlässlich. Zusätzlich muss bei der Verabreichung von parenteraler Ernährung eine genaue Krankenbeobachtung stattfinden. Diese beinhaltet die Kontrolle der Hautverhältnisse, Schleimhäute, Soorprophylaxe und Parotitisprophylaxe.
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